Retina (Netzhaut)

Altersbezogene Makuladegeneration (AMD)

Die altersbezogene Makuladegeneration (AMD) ist in den Industrieländern die häufigste Ursache für eine irreversible Erblindung. Als primäre Ursache wird eine frühzeitige Dysfunktion des retinalen Pigmentepithels (RPE) angenommen, einem einschichtigen Epithel, das die meisten Versorgungsfunktionen der neurosensorischen Netzhaut sicherstellt.

Als AMD wird das Spätstadium der altersbezogenen Makulaerkrankung bezeichnet. Die Frühstadien zeichnen sich durch Drusenbildung und eine Hyper- oder Hypopigmentierung des RPE aus. Im Spätstadium geht die Erkrankung in der Regel mit schwerem Visusverlust und choroidaler Neovaskularisation, subretinaler Hämorrhagie oder geographischen RPE-Atrophien einher.

Man unterscheidet zwei Formen von AMD, die feuchte (exsudative) und die trockene (atrophe) Form. Die trockene Variante ist weiter verbreitet als die feuchte. Die trockene AMD zeichnet sich klinisch durch Drusenbildung und großflächige atrophe Areale des RPE aus (geographische Atrophie). Drusen bilden sich durch die Ablagerung von retinalen Stoffwechselprodukten und stellen sich als Abhebung des RPE von der darunter liegenden Basalmembran dar.

Ungefähr 10% der Patienten mit AMD leiden an der feuchten Variante. Die feuchte oder exsudative AMD ist eine sekundäre Komplikation, bei der abnorme Gefäßwucherungen (choroidale Neovaskularisation) das geschwächte RPE durchbrechen; es kommt zur Bildung von Netzhautödemen, Einsickern seröser Flüssigkeit unter die Netzhaut (subretinale seröse Exsudation), was zu Vernarbungen der Netzhaut führen kann. Durch diese Veränderungen kommt es innerhalb kurzer Zeit zu einer Schädigung der Makula und damit zum Verlust des zentralen Sehens.

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Pigmentepithel-Abhebung

Pigmentepithel-Abhebungen (Pigment epithelial detachments – PED) stellen eine Unterform der exsudativen AMD dar. Sie treten auf, wenn Flüssigkeit aus der Aderhaut unter das RPE vordringt, auch wenn offenbar keine abnormale Blutgefäßneubildung vorliegt. Die Flüssigkeit sammelt sich unter dem retinalen Pigmentepithel und verursacht eine Art Ausstülpung oder Beule unterhalb der Makula.

Diese Art der Makuladegeneration ruft ähnliche Symptome hervor wie die feuchte Form der Makuladegeneration, jedoch bleibt das Sehvermögen unter Umständen monate- oder sogar jahrelang relativ unbeeinträchtigt, bevor es sich verschlechtert. Diese Form der Makuladegeneration kann sich jedoch zu der feuchten Form mit abnormer Blutgefäßneubildung weiterentwickeln.

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Zentrale seröse Chorioretinopathie

Bei der Chorioretinopathia centralis serosa (CCS) handelt es sich um eine seröse Abhebung der Neuroretina, bei der durch eine Leckstelle Flüssigkeit aus der Choriokapillaris durch das retinale Pigmentepithel (RPE) eintritt. Typischerweise sind diffuse Atrophiebereiche des RPE mit flachen Abhebungen der Neuroretina und häufig auch des Pigmentepithels zu erkennen.

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Retinale angiomatöse Proliferation

Die retinale angiomatöse Proliferation (RAP) ist eine Form der exsudativen Makulopathie. Sie gilt als Sonderform der feuchten AMD. Die retinale angiomatöse Proliferation tritt meist beidseitig, vorwiegend bei älteren Menschen (ab 80 Jahren) auf, wobei Männer doppelt so häufig betroffen sind wie Frauen. Klinisch manifestiert sich die RAP meistens durch retinale und präretinale Hämorrhagien sowie durch Abhebungen des Pigmentepithels.

Mit Hilfe der ICG-Angiographie können retinochoroidale Anastomosen und damit einhergehende „hot spots“ (umschriebene Hyperfluoreszenz einer serösen Epithelabhebung oder die Füllung des Gefäßnetzwerks der CNV) sowie retinale Gefäßanomalien bei Vorliegen einer retinalen Hämorrhagie erkannt werden.

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Trockene AMD

Mehr als 90% der Patienten, bei denen eine AMD diagnostiziert wurde, leiden an der trockenen (nicht exsudativen) Form der Erkrankung. Diese Form geht im Allgemeinen mit einem langsamer voranschreitenden Visusverlust einher, der sich über einen Zeitraum von mehreren Jahrzehnten erstrecken kann und sich damit deutlich vom Krankheitsverlauf der exsudativen Variante unterscheidet, bei der der Visusverlust in der Regel viel schneller, unter Umständen innerhalb weniger Monate eintritt. Im fortgeschrittenen Stadium kann die nicht exsudative AMD mit einem ebenso weitgehenden Visusverlust verbunden sein wie die exsudative AMD.

Die frühesten morphologischen Anzeichen einer trockenen AMD sind gehäuft auftretende Ablagerungen zwischen RPE-Zellmembran und RPE-Basalmembran (basal laminar deposits) und zwischen RPE-Basalmembran und den übrigen Schichten der Bruchschen Membran (basal linear deposits). Die größeren Ablagerungen sind meist unscharf abgegrenzt und gehen mit Hyperplasie und Migration des RPE einher. Klinisch tritt diese Erkrankung als Pigment-Verklumpungen auf. Die Ablagerungen wachsen langsam, sie können als weiche Drusen und/oder lokal begrenzte RPE-Abhebungen erkennbar sein.

Wenn diese Drusen größer werden, können sie entweder zur Bildung neuer Blutgefäße (exsudative oder feuchte AMD) und/oder zum langsamen Absterben der darüber liegenden Photorezeptorzellen führen. Der Verlust der Photorezeptorzellen kann mit einer Ausdünnung (Atrophie) des RPE sowie mit einer Regression der darunter liegenden Aderhautkapillaren einhergehen. Im Endstadium weisen diese Veränderungen unter dem atrophierten Areal des RPE eine sehr dünne Aderhautschicht auf, in der die kleinen Aderhautgefäße fehlen. Die über dieser Schicht liegende Stäbchenmembran ist atrophiert, und die mittleren Netzhautschichten weisen Degenerationsanzeichen auf. Diese Veränderungen weiten sich nach und nach aus und treten klinisch als geographische Atrophie in Erscheinung.

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Geografische Atrophie

Als geographische Atrophie (GA) werden ausgedehnte atrophe Areale der Photorezeptorschicht, des RPE und der Choriokapillaris bezeichnet. Am Rand der Läsionen können Drusen auftreten. Die Veränderungen gehen mit einem schleichenden Visusverlust einher. Einzelne Atrophiezonen können sich mit der Zeit ausdehnen und miteinander verschmelzen.

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Diabetische Retinopathie

Diabetes mellitus (DM) ist weltweit ein ernstes medizinisches Problem. Diabetes verursacht eine ganze Reihe verschiedenster langfristiger systemischer Komplikationen, die für den Erkrankten und für die Gesellschaft ernste Folgen haben, da sie den Einzelnen typischerweise in seinen produktivsten Jahren treffen. Zu den diabetischen Augenkomplikationen gehören Hornhautveränderungen, Glaukom, Neovaskularisationen der Iris, Katarakt und Neuropathien. Die am weitesten verbreitete und möglicherweise fatalste Komplikation ist jedoch die diabetische Retinopathie.

Das diabetische Makulaödem (DMÖ) geht mit bestimmten Typen der diabetischen Retinopathie einher. Das diabetische Makuaödem mit schnell voranschreitender Neovaskularisation ist die Hauptursache für Visusverlust bei Typ 1- und Typ 2-Diabetes.

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